お悩み相談

診療・手術に関するご質問はこちらからどうぞ。

  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • (必須)の付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入下さい。
  • 医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
  • カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。
  • 未婚で未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

    お名前(ニックネームも可)
    (必須)
    漢字で入力してください
    フリガナ(全角カナ) 
    性別(必須)女性男性
    年齢・生年月日(必須) 歳 
    郵便番号(必須)(半角) 例:000-0000
    ご住所(必須)
    お電話番号(必須)(半角) 例:000-000-0000
    Eメールアドレス(必須)
    確認用にもう一度ご入力ください。
    ご職業
    ご相談項目(必須)豊胸術脂肪吸引わきが、多汗症若返りフェイスライン婦人形成美容皮膚科医療レーザーその他の治療刺青治療薄毛治療美容点滴男性外来形成外科皮膚科その他
    詳しいご相談内容(必須)

    ※メールを送信して1週間以内に当院から連絡がない場合は、メールが届いていない場合がございますので、お手数をお掛け致しますが、[電話:0120-165-800]へご連絡ください。 
    また、こちらからお返事させて頂く場合のメールドメインは「@gmail.com」です。受信可能設定のご協力も併せてお願い致します。

    ご予約お問い合わせカウンセリング予約無料メール相談